Formulár k rizikovému poisteniu -

dospelý + deti

Osoba zodpovedná za spracovanie osobných údajov:

Milan Dranga, registračné číslo NBS: 239 356

Terézia Drangová, registračné číslo NBS: 240 294

Formulár je zabezpečený dvojstupňovou autentifikáciou (2FA), a osobné údaje sú spracovávané v súlade so zákonom č. 186/2009 Z. z., .

Nikdy nezdieľajte svoje osobné údaje cez sociálne siete !!!

Pred vyplnením formulára je odporúčané zhliadnuť video, kde sú podrobne vysvetlené všetky súčasti produktu.

Správnosť, úplnosť a pravdivosť pri uvádzaní osobných údajov v osobnom dotazníku, má priamy vplyv na kvalitné nastavenie poistenia. Zároveň eliminujeme komplikácie v prípade poistných udalostí.

Dospelý 1.

Meno a priezvisko klienta/poistníka - (ten čo uzatvára zmluvu)

E-mail klienta/poistníka

Telefónne číslo klienta/poistníka

Dátum narodenia DD.MM.RRRR poistníka

Rodné číslo poistníka

Ekonomická činnosť

Profesia (uvedená v pracovnej zmluve)

Reálne vykonávaná činnosť v zamestnaní

Šport

Šport - druhy vykonávaných športov

Priemerný čistý mesačný príjem (hlavný + vedľajší) v EUR

Úvery, pôžičky, leasingy - približné zostatky spolu v EUR

Približný zostatok v 2.pilieri (ak nemám píšem 0) EUR

Približný zostatok v 3.pilieri (ak nemám píšem 0) EUR

Stav

Deti do 18 rokov

Výška cm

Váha kg

Pravák/ ľavák

Fajčiar (akékoľvek výrobky obsahujúce nikotín)

Máte plánovanú operáciu

Máte odporúčané vyšetrenie pre nepriaznivý zdravotný stav

Ste aktuálne práceneschopný

Bola vám niekedy priznaná invalidita

Mali ste niekedy úraz, ktorý vyžadoval dlhšiu dobu liečenia ako 1m

Mali ste niekedy diagnostikované ochorenie , ktoré si vyžadovalo dlhodobú liečbu

Beriete pravidelne nejaké lieky(ak áno uveďte do poznámky aké)

Prekonal/a ste v posledných 10 rokoch nejaké vážne ochorenie alebo ste mali nejakú operáciu

Máte alebo ste mal/a v minulosti problém so srdcovocievnym ochorením, ochorením kostrového, svalového alebo neurologického pôvodu ?

Poznamky: uveďte ochorenia na ktoré sa liečite alebo máte odporúčanú liečbu

Poistná zmluva na audit **

Dokumenty **

Dokumenty **

Dokumenty **

Dokumenty **

Súhlasím so spracovaním osobných údajov pre účely kontroly zmlúv alebo vytvorenia ponúk rizikového životného poistenia

Formulár smerovaný pre

Poznámka / požiadavka / iné **

** nepovinné polia

Dieťa 1.

Meno a priezvisko poisteného - zodpovedný zástupca

E-mail klienta - zodpovedný zástupca

Meno a priezvisko - dieťa

Dátum narodenia DD.MM.RRRR - dieťa

Rodne číslo - dieťa

Šport - dieťa

Šport - druhy vykonávaných športov

Výška cm - dieťa

Váha kg - dieťa

Pravák/ ľavák

Fajčiar (akékoľvek výrobky obsahujúce nikotín) - dieťa

Má dieťa plánovanú operáciu

Má dieťa odporúčané vyšetrenie pre nepriaznivý zdravotný stav

Bola dieťaťu niekedy priznaná invalidita

Malo dieťa niekedy úraz, ktorý vyžadoval dlhšiu dobu liečenia ako 1m

Malo dieťa niekedy diagnostikované ochorenie , ktoré si vyžadovalo dlhodobú liečbu

Berie dieťa pravidelne nejaké lieky(ak áno uveďte do poznámky aké)

Prekonalo dieťa v posledných 10 rokoch nejaké vážne ochorenie alebo ste mali nejakú operáciu

Malo dieťa v minulosti problém so srdcovocievnym ochorením, ochorením kostrového, svalového alebo neurologického pôvodu ?

Poznámky: uveďte ochorenia na ktoré sa dieťa lieči alebo má odporúčanú liečbu

Poistná zmluva na audit **

Dokumenty **

Dokumenty **

Dokumenty **

Dokumenty **

Súhlasím so spracovaním osobných údajov pre účely kontroly zmlúv alebo vytvorenia ponúk rizikového životného poistenia

Formulár smerovaný pre

Poznámka / požiadavka / iné **

** nepovinné polia

Dieťa 2.

Meno a priezvisko poisteného - zodpovedný zástupca

E-mail klienta - zodpovedný zástupca

Meno a priezvisko - dieťa

Dátum narodenia DD.MM.RRRR - dieťa

Rodne číslo - dieťa

Šport - dieťa

Šport - druhy vykonávaných športov

Výška cm - dieťa

Váha kg - dieťa

Pravák/ ľavák

Fajčiar (akékoľvek výrobky obsahujúce nikotín) - dieťa

Má dieťa plánovanú operáciu

Má dieťa odporúčané vyšetrenie pre nepriaznivý zdravotný stav

Bola dieťaťu niekedy priznaná invalidita

Malo dieťa niekedy úraz, ktorý vyžadoval dlhšiu dobu liečenia ako 1m

Malo dieťa niekedy diagnostikované ochorenie , ktoré si vyžadovalo dlhodobú liečbu

Berie dieťa pravidelne nejaké lieky(ak áno uveďte do poznámky aké)

Prekonalo dieťa v posledných 10 rokoch nejaké vážne ochorenie alebo ste mali nejakú operáciu

Malo dieťa v minulosti problém so srdcovocievnym ochorením, ochorením kostrového, svalového alebo neurologického pôvodu ?

Poznámky: uveďte ochorenia na ktoré sa dieťa lieči alebo má odporúčanú liečbu

Poistná zmluva na audit **

Dokumenty **

Dokumenty **

Dokumenty **

Dokumenty **

Súhlasím so spracovaním osobných údajov pre účely kontroly zmlúv alebo vytvorenia ponúk rizikového životného poistenia

Formulár smerovaný pre

Poznámka / požiadavka / iné **

** nepovinné polia

Dieťa 3.

Meno a priezvisko poisteného - zodpovedný zástupca

E-mail klienta - zodpovedný zástupca

Meno a priezvisko - dieťa

Dátum narodenia DD.MM.RRRR - dieťa

Rodne číslo - dieťa

Šport - dieťa

Šport - druhy vykonávaných športov

Výška cm - dieťa

Váha kg - dieťa

Pravák/ ľavák

Fajčiar (akékoľvek výrobky obsahujúce nikotín) - dieťa

Má dieťa plánovanú operáciu

Má dieťa odporúčané vyšetrenie pre nepriaznivý zdravotný stav

Bola dieťaťu niekedy priznaná invalidita

Malo dieťa niekedy úraz, ktorý vyžadoval dlhšiu dobu liečenia ako 1m

Malo dieťa niekedy diagnostikované ochorenie , ktoré si vyžadovalo dlhodobú liečbu

Berie dieťa pravidelne nejaké lieky(ak áno uveďte do poznámky aké)

Prekonalo dieťa v posledných 10 rokoch nejaké vážne ochorenie alebo ste mali nejakú operáciu

Malo dieťa v minulosti problém so srdcovocievnym ochorením, ochorením kostrového, svalového alebo neurologického pôvodu ?

Poznámky: uveďte ochorenia na ktoré sa dieťa lieči alebo má odporúčanú liečbu

Poistná zmluva na audit **

Dokumenty **

Dokumenty **

Dokumenty **

Dokumenty **

Súhlasím so spracovaním osobných údajov pre účely kontroly zmlúv alebo vytvorenia ponúk rizikového životného poistenia

Formulár smerovaný pre

Poznámka / požiadavka / iné **

** nepovinné polia

Dieťa 4.

Meno a priezvisko poisteného - zodpovedný zástupca

E-mail klienta - zodpovedný zástupca

Meno a priezvisko - dieťa

Dátum narodenia DD.MM.RRRR - dieťa

Rodne číslo - dieťa

Šport - dieťa

Šport - druhy vykonávaných športov

Výška cm - dieťa

Váha kg - dieťa

Pravák/ ľavák

Fajčiar (akékoľvek výrobky obsahujúce nikotín) - dieťa

Má dieťa plánovanú operáciu

Má dieťa odporúčané vyšetrenie pre nepriaznivý zdravotný stav

Bola dieťaťu niekedy priznaná invalidita

Malo dieťa niekedy úraz, ktorý vyžadoval dlhšiu dobu liečenia ako 1m

Malo dieťa niekedy diagnostikované ochorenie , ktoré si vyžadovalo dlhodobú liečbu

Berie dieťa pravidelne nejaké lieky(ak áno uveďte do poznámky aké)

Prekonalo dieťa v posledných 10 rokoch nejaké vážne ochorenie alebo ste mali nejakú operáciu

Malo dieťa v minulosti problém so srdcovocievnym ochorením, ochorením kostrového, svalového alebo neurologického pôvodu ?

Poznámky: uveďte ochorenia na ktoré sa dieťa lieči alebo má odporúčanú liečbu

Poistná zmluva na audit **

Dokumenty **

Dokumenty **

Dokumenty **

Dokumenty **

Súhlasím so spracovaním osobných údajov pre účely kontroly zmlúv alebo vytvorenia ponúk rizikového životného poistenia

Formulár smerovaný pre

Poznámka / požiadavka / iné **

Osoba zodpovedná za spracovanie osobných údajov Milan Dranga.

registračné číslo NBS: 239 356, mobil: +421 907 307 439

Schránka na vloženie dokumentov slúži na bezpečné zdieľanie osobných údajov.

Schránka je zabezpečená dvojstupňovou autentifikáciou (2FA), a osobné údaje sú spracovávané v súlade so zákonom č. 186/2009 Z. z., .

Nikdy nezdieľajte svoje osobné údaje cez sociálne siete !!!

Formulár k rizikovému poisteniu -

dospelý + deti

Pokročilé nastavenia